An Chéad Lch. Lch. Roimhe Seo (SCEIDEAL 2 Aitheantas a Thabhairt do Cháilíochtaí Gairmiúla sa Chógaisíocht) Ar Aghaidh (SCEIDEAL 4 Na hAchtacháin a Aisghairtear)

20 2007

TODO

SCEIDEAL 3

Deimhniú ina luaitear torthaí tástála, scrúdaithe nó anailíse

Alt 69 .

Déanaimse, a bhfuil mo shíniú leis seo thíos, an deimhniú seo a eisiúint chun críocha alt 69 den Acht Cógaisíochta 2007, arb éard atá ionam

1. ...............................................................................

Deimhním leis seo go bhfuair mé, an lá de

, ó 2.

as

sampla den ní iomchuí/an ní iomchuí*,

arb éard é 3.

chun é a thástáil, a scrúdú nó a anailísiú; ar ní é

a bhí gan damáiste, a bhí séalaithe go cuí agus a raibh an méid seo

a leanas marcáilte air 4.

Deimhním ina theannta sin go bhfuil an sampla/an ní iomchuí sin arna thástáil, arna scrúdú nó arna anailísiú agam nó faoi mo threoir agus gur mar seo a leanas na torthaí— 5.

Síniú

Dáta

Seoladh

1. Cuir isteach anseo teideal oifigiúil an duine ag a bhfuil an deimhniú á shíniú.

2. Cuir isteach anseo ainm an oifigigh údaraithe a chuir an sampla den ní iomchuí, nó an ní iomchuí féin, de réir mar a bheidh, isteach.

3. Cuir isteach anseo ainm nó tuairisc an ní iomchuí.

4. Cuir isteach anseo aon mharc sainiúil ar an sampla den ní iomchuí, nó ar an ní iomchuí féin, de réir mar a bheidh, agus dáta na samplála mar a thaispeántar ar a choimeádán é, nó an dáta a glacadh seilbh ar an ní iomchuí, de réir mar a bheidh.

5. Cuir isteach anseo na torthaí iomchuí de réir mar is cuí.

* Scrios cibé ceann nach mbaineann.